Татьяна Макарова: «Береги почки смолоду»

Ежегодно во второй четверг марта отмечается Всемирный день почки, и речь в этот день идет не о весеннем пробуждении деревьев, а о человеческом органе. Эта глобальная информационно-просветительская кампания направлена на повышение осведомленности о важности наших почек. О работе детской нефрологической  службы в Чувашии «Медицинскому вестнику» рассказала главный внештатный специалист-эксперт по детской нефрологии Минздрава ЧР Т.А. Макарова, заведующая отделением нефрологии и детской уроандрологии  БУ «Республиканская  детская клиническая больница».

– Татьяна Анатольевна, в чем особенность нефрологических заболеваний?

– Начну с того, что почки – это орган, выполняющий регуляцию жизненно важных состояний. Посредством мочеобразования они  выводят лишнюю жидкость из организма, убирают из организма токсические вещества. Они очищают кровь около 300 раз за сутки, примерно за 5 минут через почки проходит вся кровь, циркулирующая в организме, а за день - 1500 литров  крови. Почки продуцируют гормон эритропоэтин, необходимый для поддержания уровня гемоглобина, поддерживают кислотно-щелочной балланс, питательный статус, особенного белковый, участвуют в обмене кальция, фосфора, калия, магния, витамина Д, в секреции ферментов, биологически-активных веществ. Кроме того, одна из самых важных их функций – поддержание артериального давления. Да и это только верхушка айсберга! Функция почек до сих пор до конца не изучена.

Структурная единица почки – нефрон – имеет очень сложное строение. Это сосудистый клубочек, состоящий из мельчайших капиллярных петель. Их в здоровых почках насчитывается до 1 млн. Мы уже рождаемся с таким количеством нефронов, и новых в течение жизни больше не синтезируется. Организм человека во многом самовосстанавливающаяся система, но это – не про почки. Да, они имеют существенный резерв, даже половины одной почки хватило бы для поддержания на нормальном уровне обмена веществ, но при условии, что она должна все время быть здоровой. Но если почки не беречь, то они могут постепенно утратить свою функцию, без возможности восстановления.

Особенность нефрологических заболеваний в том, что они имеют бессимптомное, малозаметное, но прогрессирующее течение, почечная ткань постепенно теряет свои функциональные единицы. Я называю почки «немым» органом: они не «чихают», не «кашляют», а медленно умирают, почти не подавая сигнала хозяину, пока ситуация не дойдет до критической точки. Именно в этом – большая опасность нефрологических заболеваний, которые стоят на одном из первых мест по формированию инвалидизации общества!

– И поэтому должность главного внештатного специалиста-эксперта по детской нефрологии появилась в структуре Минздрава Чувашии?

– Вопрос актуальный. Отмечу, что не во всех субъектах России есть такой специалист: регионы решают этот вопрос самостоятельно. Появление его в Минздраве Чувашии связано с довольно серьезной ситуацией по нефрологическим заболеваниям у детей в нашей республике, ситуация эта потребовала грамотного подхода.

Инфекционно-воспалительные заболевания по­чек и мочевыводящей системы (пиелонефрит, цистит, инфекция мочевыводящих путей) у детей относятся к сфере педиатрии. Поэтому их лечением на первом этапе занимаются участковые педиатры. У них должен быть объемный взгляд и широкие познания, а нефрология – это очень узкая и очень сложная тема. Поэтому, конечно, необходим специалист, который очень хорошо разбирается во всех тонкостях многочисленных заболеваний органов мочевой системы. С другой стороны, согласно номенклатуре медицинских специальностей, «детской нефрологии» формально не существует. Однако нефрологу, работающему со взрослыми пациентами, сложно работать с детьми: надо хорошо знать анатомо-физиологических особенности их организма, особенно новорожденных, недоношенных детей, разбираться в особенностях протекания детских заболеваний, в сопутствующих патологиях.

– Охарактеризуйте ситуацию с нефрологической заболеваемостью детей в Чувашии.

– Общая заболеваемость болезнями почек и мочевыводящей системы составляет 119 случаев на 1000 детского населения. Это один из самых высоких показателей в России (в среднем, 73 на 1000 детей). Отмечается рост заболеваемости у подростков 15-17 лет. Причем уровень их по сравнению с 2017 г. вырос на 21,3%. У детей первого года жизни также наблюдается рост заболеваемости болезнями органов мочевой системы на 7,4%.

Здесь поясню, что на практике статистика по нефрологическим и урологическим больным не разделяется, ведь одна проблема чаще выходит из другой. К примеру, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (патологический заброс мочи из мочевого пузыря в чашечно-лоханочную систему почки) - проблема урологическая. Но рефлюкс в  90% случаев сопровождается пиелонефритом - воспалительным процессом в почках. Гидронефроз («водянка почки») тоже чаще всего сопровождается пиелонефритами на фоне  нарушения дренажной функции мочевыводящей системы, обструктивной уропатии. Причин возникновения патологии мочевой системы много. Одна из них, наследственная предрасположенность, составляет 15% ко всему числу данной нозологии, а при пиелонефритах может достигать 30%. Другим значимым фактором являются генетические болезни: синдром Альпорта, нефронофтиз, синдром Фанкони, некоторые формы нефротического синдрома и т.д. В развитии врожденных пороков органов мочевой системы большое значение играют факторы, воздействующие в перинатальный период, прежде всего, гипоксия плода, которая может приводить и к формированию гипоксической нефропатии. Также большой риск представляет перинатальное инфицирование (до 53,3% при урогенитальных инфекциях матери). С каждым годом увеличивается количество недоношенных детей, то есть детей с незрелыми системами и органами, в том числе, почками, которые не могут нести ту нагрузку, которую несут здоровые дети.

Чувашия также относится к зоне экопатологии: у нас есть субрегионы с дисбалансом микроэлементов, с химическими предприятиями. Нездоровый образ жизни (неправильное питание, некачественная вода, гиподинамия и т.д.) ведет к ослаблению иммунитета и появлению инфекционно-воспалительных заболеваний, мочекаменной болезни. Растет число больных сахарным диабетом, артериальной гипертонией, метаболическим синдромом, возникающим при ожирении. Все эти патологии сопровождаются нарушением функции почек.

Есть у нас даже редчайшие патологии. Это атипичный гемолитико-уремический синдром (распространенность 1 случай на 9 млн человек),  угрожающее жизни заболевание с неблагоприятным исходом, вследствие мутаций в генах белков- регуляторов комплемента, а также  болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит), чаще  встречающаяся у людей, проживающих в Юго-Восточной Азии.

– Дети какого возраста чаще попадают в стационар? Кого больше среди ваших пациентов – девочек или мальчиков?

– В отделении нефрологиии и детской уроандрологии Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) в 2019 г. находились на лечении 1019 детей из всех районов и городов Чувашии. Самый большой процент поступающих в стационар – дети дошкольного, младшего и среднего школьного возраста. Именно в этот период мы выявляем практически все аномалии и заболевания. В этом же возрасте чаще болеют и инфекционно-воспалительными заболеваниями. В последнее время увеличилось число мальчиков-подростков: они поступают к нам чаще всего на операцию с диагнозом варикоцеле, а также с уропатологией, выявленной в рамках медосмотра перед армией.

Вообще, девочки и мальчики болеют одинаково. Однако, если у мальчиков чаще бывают пороки развития и травматизм, то у девочек – инфекционно-воспалительные заболевания (пиелонефрит, цистит), это связано с их анатомо-физиологическими особенностями. 50% инфекционно-воспалительных заболеваний у девочек идет восходящим путем при вульвитах, вульвовагинитах. Поэтому мы очень тесно работаем и с гинекологами. Все девочки, которые поступают в наш стационар или приходят на прием в нефрологический кабинет, автоматически отправляются к гинекологу, чтобы сразу исключить воспалительные заболеваний этой сферы.

– Какие заболевания почек лидируют?

– На первом месте у нас, как в целом в России и в мире, стоят инфекционно-воспалительные и тубулоинтерстициальные заболевания (при которых поражаются преимущественно канальцы и интерстициальная ткань). В структуре уронефрологической заболеваемости они составляют более 50%.

На втором месте – различные аномалии органов мочевой системы. Пороки развития, функциональные и метаболические нарушения, нейрогенные дисфункции, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мочекаменная болезнь, кистозные дисплазии. Все они составляют более 20% уронефрологической заболеваемости.

На третьем месте – гломерулярные заболевания (нефротические и нефритические синдромы, смешанные формы гломерулонефритов, нефропатии при системных заболеваниях, наследственные нефриты). Это очень грозная хроническая патология, которая имеет прогрессирующее течение, и именно она чаще всего и дает инвалидность. Этот тип патологий составляет около 12%.

– Существуют ли целевые федеральные программы по профильному направлению, какие меры принимаются в республике для изменения ситуации?

– Узкоспециальной программы нет. Однако, в рамках реализации федерального проекта «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям» национального проекта «Здравоохранение» предусмотрено увеличение охватом профилактическими медицинскими осмотрами де­тей в возрасте 15-17 лет, девочек – акушерами-гинекологами, мальчиков – урологами-андрологами. Это будет способствовать раннему выявлению и лечению возможной патологии у детей.

Нефрологи ведут республиканский регистр больных с хронической болезнью почек (ХБП). В него вносят пациентов, чья патология достигла 3-5 стадии и диагностируется нарушение функции почек. При развитии ХБП до 5 (терминальной) стадии, дети нуждаются в заместительной почечной терапии в виде диализа и трансплантации почки. Сегодня в Чувашии – 6 детей с трансплантированной почкой, в очереди – 4 ребенка с 4 стадией, пока еще не требующей операции по пересадке, 1 ребенок получает хронический гемодиализ.

– Каким образом в Чувашии организована работа службы детской нефрологии?

– Наша работа регулируется Приказом МЗ РФ №380 от 22 октября 2001 г. «О совершенствовании урологической и нефрологической помощи детям». Служба выстроена по трехуровневой структуре.

Первый уровень представлен кабинетами участковых педиатров медицинских организаций, оказывающих первичную помощь по территориальному принципу. Именно педиатры лечат нетяжелые фо­р­мы инфекционно-воспалительных заболеваний ор­ганов мочевой системы. Чаще всего при этой патологии требуется лечение в виде адекватной антибактериальной терапии. Кроме того, на первом уровне поликлинический прием детей с проблемами почек и органов мочевой системы ведут хирурги, имеющие лицензию по урологии. Дети с неблагоприятными показателями мочи лечатся либо амбулаторно, либо стационарно в общепедиатрических отделениях Городской детской клинической больницы (ГДКБ), Новочебоксарского медицинского центра, центральных районных больниц.

Второй (специализированный) уровень представлен кабинетом уролога в ГДКБ. Также консультативную помощь оказывают в нефрологическом и урологическом кабинетах поликлиники РДКБ. Третий уровень – это стационарное отделение нефрологиии и детской уроандрологии РДКБ. Сюда поступают дети со сложной или острой патологией и дети, которым требуется урологическая операция.

– Какова ситуация с кадрами, обеспеченность службы койками?

– В службе детской нефрологии республики работают 3 нефролога (2 в стационаре и 1 в поликлинике РДКБ). Добавлю, что ситуация с кадрами в смежной службе аналогичная – в республике всего 4 уролога. Этого очень мало, в районах республики приемов уролога и нефролога нет. Более того, специалиста уролога-андролога не хватает даже в стационаре РДКБ.

По нормативу, указанному в вышеназванном приказе, 1 уронефрологический кабинет создается на 20 тыс. детского населения. В республике в полном объеме работает только 1 урологический кабинет в ГДКБ и 1 нефрологический кабинет РДКБ, то есть 20% от необходимого. Ситуация с профильными стационарными койками лучше. В отделении нефрологии и детской уроандрологии РДКБ развернуто 30 коек (12 нефрологических, 15 урологических и 3 гинекологических), плюс 30 коек в урологическом отделении ГДКБ. Этого количества коек вполне достаточно на нашу республику.

– Каким образом главный специалист координирует деятельность всех специалистов и клиник Чувашии, как контролируется оказание нефрологической  помощи детям  в частных клиниках республики?

– Поскольку все специалисты службы сосредоточены в РДКБ, проблем с координацией деятельности нет. Наиболее актуальным для нас является вопрос совместной работы с гинекологами и урологами-андрологами, но и здесь система взаимодействия практически налажена.

Мы участвуем в заседаниях общества педиатров и узкопрофильных специалистов. Отмечу, что все наши врачи являются членами межрегионального «Творческого объединения детских нефрологов». Поскольку детской нефрологии в реестре медицинских специальностей нет, поэтому де юре общества детских нефрологов также нет. Важным является вопрос повышения квалификации и участие в системе непрерывного медицинского образования. Этому служат профильные конференции. В частности, ежегодно в конце октября в Москве проходит Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» с международным участием, в рамках которого проводится  съезд детских нефрологов. Тематические симпозиумы проводятся ежегодно также на Конгрессе педиатров в феврале. В начале марта, в рамках Международного дня почки, проводится ежегодный симпозиум, где непременно есть блок педиатрической нефрологии. Кроме этого, важным событием является Международная школа Европейского общества педиатров-нефрологов, которая проводится 1 раз в 2 года в разных городах России.

В частных центрах 1-2 раза в неделю ведут прием наши же нефрологи и урологи, поэтому какой-то специальный контроль за качеством оказания профильной помощи  не требуется. Меня информируют обо всех сложных и неординарных случаях, при необходимости детей также направляют для оказания стационарной помощи к нам.

– Как соблюдается современный стандарт лечения заболеваний, на что может рассчитывать профильный больной?

– Стандарты лечения нефрологических заболеваний у детей прописаны в сборниках стандартов педиатрии и нефрологии. Кроме этого мы руководствуемся клиническими рекомендациями. Стандарты созданы еще не по всем патологиям, но разработка продолжается Федеральными медцентрами, кафедрами при медицинских университетах, главными профильными специалистами.

Родители могут быть уверены, что если ребенку требуется какой-либо вид помощи – он будет обязательно оказан. Практически все  операции у нас делаются с применением лапароскопических и эндоскопических технологий, с принципом органосохранности, то есть стараются при малейшей возможности  сохранить хотя бы часть органа.  А это важно, так как без функционирующих почек жизнь человека невозможна.

– Какие новые методы исследования были внедрены в диагностику нефрологических заболеваний у детей в Чувашии, какова эффективность этих методик?

– Мы сами делаем практически все виды необходимого обследования – инструментальные, рентгенологические (в том числе КТ и МРТ), лабораторные и генетические анализы. У нас есть проблемы только с двумя важными методами обследования – нефросцинтиграфией (радиоизотопное исследование) и нефробиопсией.

Нефросцинтиграфия является высокоинформативным исследованием, которое позволяет с большой точностью определить насколько выражена патология в выделительной и секреторной функции почек. Потребность в ней велика – ее проведение требуется около 150 детям в год. Ранее для ее проведения детей отправляли в Татарстан. Но буквально на днях в Республиканском клиническом онкологическом диспансере (РКОД) впервые было проведено радиоизотопное исследование функции почек новорожденному ребенку, который походит лечение в РДКБ.

Что касается нефробиопсии, то сделать ее технически не сложно: под УЗИ-контролем специальной иглой  делают забор кусочка почечной ткани. Проблема состоит в том, что необходимо сразу оценить этот материал на пригодность – в нем должно быть не меньше 8 нефронов (клубочков). И для этого нужен прибор, который делает эти ультрасрезы, а затем необходимо провести специальные методики световой, иммунофлюоресцентной, иммуногистохимической, электронной микроскопии (если хоть одна методика не будет выполнена, то результат может быть недостоверным). А также  нужен специалист, умеющий это правильно интерпретировать. В России таких специалистов очень мало. Потребность в проведении нефробиопсии у наших детей составляет, в среднем, 6-10 процедур в год, мы направляем их в федеральные центры, где этот процесс хорошо налажен.

– Какие новые технологии, методики лечения, новые препараты появились в детской нефрологии?

– Возникновение прорывных методов лечения тяжелой и хронической патологии в нефрологии, я думаю, еще впереди. А сегодня мы используем все методы, что есть в России. Важный из них – диализ. Это метод поддержания жизнеспособности почек и всего организма пациента при острой и терминальной стадиях хронической почечной недостаточности. В РДКБ есть аппараты для проведения острого гемодиализа, а также освоена методика проведения перитонеального диализа, предпочтительного в острых ситуациях для того, чтобы сохранить функции почки.

Чуть сложнее до недавнего времени была ситуация с проведением хронического диализа. Дело в том, что он проводится детям, ожидающим операции по трансплантации. Однако, если по каким-то причинам операция откладывается, ребенка переводят на хронический диализ (гемодиализ, перитонеальный диализ), который нередко нужно проводить довольно длительный период – месяцами или даже годами. В нашей республике есть несколько диализных центров для взрослых, но до недавнего времени детей туда не брали. С прошлого года такая возможность появилась в Диализном центре «Фрезениус Нефрокеа» в Новочебоксарске.

Также в 2017 г. РДКБ приобрела 2 аппарата «Циклер» для проведения автоматического ночного перитонеального диализа в домашних условиях. Если у нас появится ребенок, который будет нуждаться в такой процедуре, он сможет получать ее даже дома, для этого родители должны будут пройти обучение и освоить работу с прибором. После выписки домой, перед сном, родители сами подключат пациента к аппарату диализа. В 2018 г. у нас был такой пациент и получал такую помощь, затем ему была проведена трансплантация почки.

– Какого рода высокотехнологичную медицинскую помощь по нефрологии оказывают детям в Чувашии?

– Лицензии на оказание ВМП по нефрологическому профилю в РДКБ пока нет, так как одним из условий ее получения является возможность проведения нефробиопсии. Но я уже говорила выше, что эту помощь нашим пациентам оказывают в федеральных центрах, с последующим подбором терапии цитостатиками, которая также является высокотехнологичным методом лечения.

Но у нас есть лицензия на высокотехнологичные операции по урологии, все они проводятся эндоскопическим способом. Также у нас налажен тесный контакт с Морозовской детской городской клинической больницей департамента здравоохранения г. Москвы: два раза в год ведущий уролог учреждения О.С.Шмыров приезжает к нам на несколько дней для проведения сложных операций. Это большое благо, так как, во-первых, не нужно везти детей в Москву, во-вторых, наши специалисты получают уникальные мастер-классы от профессионала высокого уровня, что очень важно для развития службы в будущем.

– Каковы основные достижения в оказании помощи больным детям с почечными заболеваниями?

– По моему мнению, несмотря на то, что общая заболеваемость в республике остается одной из самых высоких в России, достижением является то, что лишь у малого числа детей болезни переходят в тяжелые хронические стадии. В республиканском регистре всего 19 детей с ХБП 3-5 стадии, в среднем, по России этот показатель составляет 35-60.

Можно считать важным достижением тот факт, что только 1 наш пациент пошел на трансплантацию почки после диализа, и то кратковременного (6 месяцев). Отмечу, что достичь хороших показателей помогли, как ни странно, трудности в проведении хронического гемодиализа в республике. И спасением для таких пациентов могло быть только своевременное направление на операцию по трансплантации почки. Для этого детей с ХБП, которым потенциально угрожала пересадка почки, я вносила в регистр уже на 3 стадии болезни. Далее проводила подготовку к необходимой в будущем трансплантации (коррекция метаболических нарушений, артериальной гипертонии, вакцинация по специальной схеме, куда входят и вакцины, не включенные в Национальный календарь). Все это время пациент находился под наблюдением, и когда наступал тот момент, когда уже необходима трансплантация (5 терминальная стадия ХБП), ребенка сразу направляли на операцию, минуя этап диализа. Дело в том, что диализ – это вынужденная мера, способ сохранить жизнь больного до момента, когда ему будет пересажена работающая почка. И диализ – это чисто механическое очищение крови, заменяет он лишь одну функцию почек, но не в состоянии заменить все остальные. Поэтому даже при диализе в организме идет нарушение баланса. И чем дольше ребенку проводят диализ, тем хуже последующая приживаемость трансплантанта.

– Каковы основные факторы риска  нефрологических заболеваний у детей в республике?

– Их очень много. Это генетические поломки. Это патологии беременных, рост количества детей, рожденных недоношенными, сниженный иммунитет и частые инфекционные заболевания родителей, а также их алкоголизм и табакокурение. Это избыточная масса тела как фактор риска  сахарного диабета, метаболического синдрома, одним из сопутствующих проявлений которых является  вторичная нефропатия, приводящая у многих пациентов к необходимости проведения диализа. Об этом я уже говорила ранее.

– Какая работа проводится для снижения риска возникновения  заболеваний?

– Основные меры профилактики – это здоровый образ жизни (ЗОЖ) и раннее выявление нефрологических заболеваний и аномалий развития. 

ЗОЖ очень важен для здоровья почек.  Он является профилактикой любых инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе и заболеваний мочевой системы. ЗОЖ профилактирует и желудочно-кишечную патологию, потому что дети, имеющие запоры, дисфунции  кишечника с большой долей вероятности имеют хронический цистит.

Раннему выявлению нефроурологической патологии служат скрининговые обследования. Беременным проводят УЗИ  плода, в том числе на патологию почек. При наличии показаний будущую маму направляют к нам на консультацию. Скрининги проводятся и у новорожденных. Ну а далее – профилактические осмотры, с привлечением урологов, проведением УЗИ, анализа мочи, анализа крови.

– Входит ли в программу профилактических осмотров детей исследование на нефрологические заболевания?

– Конечно. Ежегодно детей осматривают педиатры. Затем уролог-андролог осматривает детей в 3 года, 6 и 14-17 лет. Во время диспансеризации проводят лабораторные и инструментальные исследования. Это самый обычный общий анализ мочи, его делают в 2 месяца, в 1 и 3 года, 6 и 7 лет, 15-17 лет. Моча дает явные сигналы о неблагополучии системы. Обязательным исследованием является и УЗИ почек – его проводят в 1 месяц, далее в 6 и 15 лет. Такая частота исследований позволяет вовремя выявить появившуюся патологию. Что особенно важно, учитывая особенности почечных заболеваний, когда нет болевых симптомов. Это важно и в случаях, когда обнаруживаются незначительные изменения в почках. Они могут и не перерасти в патологию, но такие дети обязательно должны быть взяты под наблюдение врача. Нефролог нашей поликлиники участвует в работе выездных бригад, которые проводят осмотр детей в районах.

– Каковы задачи службы детской нефрологии на ближайшее будущее?

– Основных задач две – подготовка кадров и внедрение новых технологий. Сегодня мною уже подготовлены 2 молодых врача-нефролога, что позволить уменьшить нехватку специалистов. Что касается новых технологий, то сейчас идет активная работа по организации проведения детям нефросцинтиграфии в РКОД.

– Есть ли мифы о детской нефрологии?

– Конечно, и миф первый – что болезни почек нельзя не заметить.  Я уже говорила выше, это не всегда так, иногда патология выявляется уже на стадии почечной недостаточности. Миф второй – что отеки глаз всегда связаны с болезнями почек. Но это не так. На первом месте в их причинах стоит патология нарушения носового дыхания, на втором – аллергия. Миф третий – что у человека может быть только 2 почки. Но может быть и одна, могут быть удвоенные, срощенные (подковообразные, L-образные, галетообразные и т.д), дистопированные почки.

Миф четвертый – что качество жизни с одной почкой снижается. Однако резерв одной почки достаточный, если она здоровая. Миф пятый - что ХБП встречаются только у пожилых людей. К сожалению 10% пациентов, получающих диализ, - молодые люди до 25 лет. 700 детей в России ежегодно получают диализ (20,2 на 1 млн детского населения).

– Ваши пожелания коллегам и пациентам?

– Родителям, чьи дети уже страдают почечными заболеваниями, хочу напомнить, что на течение заболевания очень сильно влияет психосоматический фактор. Поэтому нельзя позволять ребенку «сваливаться» в болезнь. Никогда не нужно убеждать ребенка, что  он больной, а стоит говорить, что это его «особенность», «стиль жизни».

И конечно всем желаю нефрологического здоровья, перефразируя известную пословицу на «Береги почки смолоду». 

Подготовили Н. Володина, Е. Кириллова

Источник: "Медицинский вестник"

Дата публикации: 29.02.2020